最后，在诉状的结尾处，应附上相关的证据材料以及法律依据作为支持。
《民事诉讼法》第一百二十条起诉应当向人民法院递交起诉状，并按照被告人数提出副本。书写起诉状确有困难的，可以口头起诉，由人民法院记入笔录，并告知对方当事人。
二、基本医疗保险缴费比例
在全国各个地区，医保个人缴费与企业单位缴款所占比例各有差异。以整体而言，其大概的水平如下所述：
1）养老保险方面，据测算，企业单位缴款的比率大约在16%，而个人的缴款比例则为8%；
2）医保方面，企业单位的缴款通常维持在约10%的比例，而个人缴款的比率则在2%上下浮动；
3）生育保险方面，企业单位按惯例只需支付1%的费用，本人无需承担任何责任；
至于4）失业保险，企业单位的缴款比例一般波动于1%上下，而个人的缴款比例约为0.5%左右；
最后，就5）工伤保险而言，企业单位的缴款比例通常较低，约在0.5%左右，但个人无需缴纳任何费用。
《中华人民共和国社会保险法》第二条
国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
法律是一种普遍的约束，它既保护我们的权益，也规范我们的行为。我们每个人都应该充分了解和理解法律，以便更好地保护自己的权益，更好地生活在这个法治社会中。正如本文的标题所提出的问题，“基本医疗保险拒赔起诉书怎么写”，法律的学习和理解是一项长期的任务，需要我们不断地努力和探索。我们应该珍视这个过程，把它看作是一次自我提升的机会，以便更好地适应社会的发展和变化。
