首先是要写明双方的基本情况。甲乙双方的姓名，地址联系电话和个人信息，以及与患者的关系等等。其次要写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码)于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元;
第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用;
第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，然后要约定双方的违约责任。
范本如下:
甲方：______________医院
乙方：______________(患者或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：_______性别：_______年龄：_______住址：______________住院号：______________
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方。
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_______元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：______________
乙方：______________
_____年_____月_____日
_______医院
相关法律规定《医疗事故处理条例》第四十七条
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