申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿具体行政行为，向＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机关提出复议申请，要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
事实及理由：
此致
（受理复议申请的行政机关）
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
附：1．申请书副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；
2．证据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份。
二、行政复议申请书要如何写
（一）行政复议申请书的结构
行政复议申请书由标题、首部、正文、尾部组成。
1.标题。要写明行政复议申请书，不能只写申请书，“行政复议”四字标明了申请书的性质。
2，首部。要写明申请人和被申请人的有关情况。申请人的简况要写清楚：如是公民的要写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、住址；如果是法人或组织的要写明单位或组织的全称地址、法定代表人的姓名、职务。被申请人有关情况即复议机关的全称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务。
3.正文。主要是写明申请复议的要求和理由。
4.尾部。写明申请人和申请时间。如有附件，可附在正文之后。
（二）行政复议申请书正文写法
正文内容主要由两部分构成，一是复议申请的要求，二是要求的理由。请求部分的内容要简洁扼要概述案情，然后写明不服哪个行政机关的什么具体行政行为，及请求复议的目的要求。理由部分，应该写明证明自己请求复议的要求、事实及证据。事实和证据的表述，采用夹叙夹议的写法。说道理应该依据事实，引用有关法律法规进行分析说理。申请书使用书面语言，表述要体现重事实、重证据、说理充分、语气平和、态度诚恳。
当事人只要认为自己的合法权益受到侵犯的情况下，都是可以向复议机关提起行政复议，不过最终的审判会根据事实和证据进行判定。行政复议的法定诉讼时效是六十天，在六十天之内都是可以随时提起复议的，但是超过六十天的情况下，行政复议机关不受理。
