委托人姓名：______(受害人母亲)，身份证号：____________; 地址：_________ 联系电话：______邮编：_________
受委托人姓名：______，男，身份证号：______;地址：____________，联系电话：______邮编：_ ________
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________________________路段发生交通 事故死亡一事由____________其代理权限为全权代理。
委托人：____________
受委托人：____________
____年____月____日 ____
二、交通事故责任划分标准是什么?
交通事故责任的划分依据主要如下：
2.违章行为与事故之间有无因果关系;
3.违章行为在事故中的作用有多大。
如果有违章行为，且行为与事故之间有因果关系，这时就应根据当事人的违章行为在事故中的作用大小来估定事故责任。事故责任分为全部责任、主要责任、同等责任和次要责任。
法律依据：《道路交通事故处理程序规定》第六十条，公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。
(一)因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责任;
(二)因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任;
(三)各方均无导致道路交通事故的过错，属于交通意外事故的，各方均无责任。
一方当事人故意造成道路交通事故的，他方无责任。
事故责任分为全部责任，主要责任，次要责任，同等责任和无责任。按照当事人有无违章行为，违章行为和事故之间是否存在因果关系，违章行为对于事故的结果有多大的影响，这三方面内容可以认定事故的责任。
