一、遗弃家庭成员刑事自诉状格式是什么?
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。
案由：列明案件罪名。
诉讼请求：请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。
事实与理由：
写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。
证据来源：
此 致
________人民法院
自诉人：
年 月 日
二、遗弃罪的概念和特征是什么?
遗弃罪是指对于年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的人，负有扶养义务而拒绝扶养，情节恶劣的行为。
遗弃罪主要有以下几个方面构成特征：
(一)、遗弃罪是被害人在家庭成员中的平等权利。对象只限于年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的家庭成员。我国婚姻法明确规定：“禁止家庭成员间的虐待和遗弃。”并对家庭成员之间应履行的扶养义务作了规定。有负担能力而拒不履行扶养义务，就侵犯了年老、年幼、患病或者没有独立生活能力的人在家庭中的平等权利。
(二)、在客观方面表现为对年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的家庭成员 遗弃罪，应当扶养而拒不扶养，情节恶劣的行为。
(三)、犯罪主体必须是对被遗弃者负有法律上的扶养义务而且具有抚养能力的人。
遗弃的行为不仅要受到道德的谴责，如果符合遗弃罪的构成要件还要受到法律的制裁，因此如果面对这种恶劣的行为时可以及时适用法律的武器保护自己的合法权益，这样才能更好的杜绝这种行为的发生，遗弃罪刑事自诉状范文如上所述，大家可以作为参考。
如果存在以及家庭成员这种行为的话，那么是属于我们国家《刑法》当中所规定的遗弃罪，根据《刑事诉讼法》当中的规定，这种罪名是可以自己提起诉讼的，但是必须要递交诉讼状。
