1、 门诊的诊断须谨慎,尽量全面但模糊,留回旋余地,切勿把话所满,如“黄疸原因待查”等。无论何时都要书写门诊病历。
2、 严格把握住院条件,即使是熟人也是如此。住院部收治后再次详细问诊及查体,莫以门诊为准,门诊诊断仅作参考。患者提供的病史主观不一定完全可靠,一切以客观标准为依据。
3、有法律司法纠纷可能的病历,要重视,注意措辞严谨,认真对待。部分患者(车祸,暴力伤,医保,社保等须由第三家负医疗费用)的病例禁止学生书写,而且治疗要有根有据、有理有节。
4、扩展入院常规检查,以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。必要的检查应多做,尽量让病人做决定。熟人住院如果不检查,也应签字后果自负。凡患者拒绝之检查(包括颅脑CT,各项血生化,乃至肛门指诊,须于病程记录描述并由患者或其家属签字加带“后果自负”。
5、 勿向患者及家属过多解释病情,告知其病名及严重即可。