自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。
案由：列明案件罪名。
诉讼请求：请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。
事实与理由：
写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。
证据来源：
此 致
________人民法院
自诉人：
年 月 日
遗弃的行为不仅要受到道德的谴责，如果符合遗弃罪的构成要件还要受到法律的制裁，因此如果面对这种恶劣的行为时可以及时适用法律的武器保护自己的合法权益，这样才能更好的杜绝这种行为的发生，遗弃罪刑事自诉状范文如上所述，大家可以作为参考。也可以及时寻求专业的律师的帮助。
