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委托单位：(名称) 住所 (联系地址) 邮政编码
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法定代表人或主要负责人(姓名) 职务
代理人：(姓名) 性别 出生年月 身份证号码
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我(们/单位)不服 (被申请人)(具体行政行为) ，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托 (代理人姓名) 在我(们/单位)与 (被申请人全称) 一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。
委托期限为：
代理权限如下：
委托人 (签字或者盖章)：
(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：
代理人(签字或者盖章)：
年 月 日
(委托单位公章)
填写说明：
1.一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利，在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如撤回、变更行政复议请求、进行和解、调解，提出、放弃、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。
2.授权委托书须由委托人、代理人双方签名或者盖章。
3.以律师身份代理的，需同时提交所在律师事务所相关证明材料。
