家庭寄养协议

家庭寄养协议

甲方：社会福利机构

乙方（寄养人）：男方姓名______，出生____年__月，身份证号码____________________，户籍地址____________________，现住地址____________________，职业__________；女方姓名______，出生____年__月，身份证号码____________________，户籍地址____________________，现住地址____________________，职业__________；被寄养人：姓名______，性别______，出生____年__月，被寄养人于____年__月__日在被捡拾，并由寄养人抚养至今，由于不符合《民法典》规定条件，不能办理收养登记手续，为保护被寄养人的合法权益，乙方（寄养人）和夫妇现要求继续寄养被寄养人，经甲乙双方协商，就寄养事宜签订协议如下：

一、乙方自愿要求寄养被寄养人。

二、乙方作为被寄养人的监护人，承担抚养和教育被寄养人的责任，保证不遗弃、不虐待被寄养人和抚育被寄养人健康成长。如寄养人有虐待遗弃被寄养人的行为，寄养人不得继续寄养被寄养人，构成犯罪的，应承担相应的刑事责任。

三、寄养人和被寄养人之间为寄养关系，而非法律上的收养关系。如被寄养人的生父母、亲属或其他监护人前来认领被寄养人或有符合收养条件的收养人愿意收养被寄养人的，寄养人必须保证将被寄养人送还。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方签字（盖章）：__________________   乙方签字（盖章）：__________________

____年__月__日

附件1

捡拾弃婴（儿童）情况证明

编号

捡拾人

情况

姓名

公民身份号码

工作单位

家 庭 住 址

弃婴情况

姓名

性别

出生日期

捡拾

情况

捡拾时间

捡 拾 地 点

捡拾

经过

以上情况均属实，如有不实，由本人承担全部法律责任

捡拾人：（签字并按指纹）

证明人

情况

姓名

公民身份号码

工作单位

家 庭 住 址

证明人

情况

姓名

公民身份号码

工作单位

家 庭 住 址

以上情况均属实，如有不实，由本人承担全部法律责任

证明人：（签字并按指纹）证明人：（签字并按指纹）

村（居）民

委 员 会

意见

年月日

乡 镇 （街道）人 民

政府（办事处） 意 见

年月日

此表一式三份，公安部门、人口计生部门、民政部门各留存一份。

附件2

捡拾弃婴（儿童）报案证明

编号

民政局：

依据《关于解决国内公民私自收养子女有关问题的通知》（民发〔2008〕132号）的规定，兹证明（报案人______，公民身份证号码____________________）于____年__月__日来本所报案称：______（被捡拾人） 于____年__月__日在____________________（地点）被（捡拾人______，公民身份证号码____________________ ）捡拾，未查找到其生父母。

特此证明。

县（市）区公安局 （分局）派出所（公章）

____年__月__日

联系电话：

附件3

收养人身体健康检查证明

姓名

性别

身份证

号码

民族

住址

联系电话

收养人体检结果：

1、传染病情况：

2、有关精神病：

3、其他健康状况：

医学意见（健康状况是否符合收养人身体条件）：

检查医师签字

检查单位盖专用章

科主任签字

备注：体检单位为县级及以上医疗机构。

附件4

收养人子女情况证明

（一）收养人无子女情况证明

______，男，____年__月__日出生，初（再）婚

身份证号码：____________________，住址：____________________。

______，女，____年__月__日出生，初（再）婚

身份证号码：____________________，住址：____________________。

两人于____年__月__日结婚，婚后一直未生育亦未收养子女。

备注：

（一方或双方系再婚者，须在备注栏写明每次结婚时间、离婚时间且未生育亦未收养子女）

特此证明

乡镇（街道）人民政府（办事处）计生办（公章）

____年__月__日

（二）收养人生育子女情况证明

______，男，____年__月__日出生，初（再）婚

身份证号码：____________________，住址：____________________。

______，女，____年__月__日出生，初（再）婚

身份证号码：____________________，住址：____________________。

两人于____年__月__日结婚（系初、再婚），婚后生育子女情况如下：

姓名：______（男、女），____年__月__日出生。

备注：

（属再婚者须在备注栏写明再婚前的婚姻、子女情况，包括原婚姻的对方姓名、结婚时间、何时生育子女及子女姓名、归属等情况）

特此证明

乡镇（街道）人民政府（办事处）计生办（公章）

____年__月__日

附件5

公民家庭寄养申请审核表

编号

寄养人

情况

姓 名

性别

出 生

年 月

身份证号码

家 庭

住 址

工 作

单 位

结 婚

时 间

子 女

姓 名

性别

出生

年月

被寄养

人情况

姓 名

性别

出生

年月

捡 拾

地 点

捡拾

时间

村（居）

民委员会

印章

年月日

乡镇（街道）计生办印章

年月日

乡镇（街道）人民政府（办事处）

印章

年月日

县（市）区人口计生局印章

年月日

县（市）区民政局印章

年月日

县（市）区公安局

印章

年月日

此表一式三份，公安部门、计生部门、民政部门各存一份。