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_____公(_____)行拘字(_____)第_____号
根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三条之规定，于________年________月________日被决定行政拘留________日(自________年________月________日至________年________月________日止)。
执行场所：_______________县行政拘留所__________县公安局
________年________月________日
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