自诉人:_______________姓名__________、性别__________、出生__________年_______月______日、民族__________、出生地__________、文化程度__________、职业__________或者工作单位__________和职务__________、住址__________等项。
被告人:_______________姓名__________、性别__________、出生__________年_______月______日、民族__________、出生地__________、文化程度__________、职业__________或者工作单位__________和职务__________、住址__________等项。
案由:_______________列明案件罪名。
诉讼请求
请求法院依法惩处被告人_______________的_____________犯罪行为。
事实与理由:_______________写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据。
证据来源:_______________
此致
_____________人民法院
自诉人:_______________
__________年__________月__________日
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