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___________________派出所：
本人_______________，是__________公司员工，(男、女)________，出生于__________年__________月__________日，_____族。
现因办理__________事宜，需要证明本人自出生日起没有任何犯罪记录。特请求贵处予以审查，并出具无犯罪记录证明。
申请人(签名)：_________________
__________年________月________日
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