向公司工伤赔偿申请书范本

申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.被申请人：_____________公司.法定代表人：______________委托代理人：_________________

请求事项：

依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：

公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致________________劳动和社会保障局

申请人：______________

_____年__________月__________日

工伤赔偿申请书范文：

申请人：_________________性别：______________年龄：_________________岁身份证号：_________________住址：________________电话：_________________

被申请人：_________________公司

事实与理由

申请人_________________系_________________公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日