申请工伤认定报告范文

__________人保局：

__________同志系我单位正式在职在岗职工，________年________月________日________地参加_____活动中不慎摔伤，导致左手骨折，虽经积极治疗，但目前仍不能负重，给工作、生活带来诸多不便，需要继续观察、治疗。根据_____人保局工伤认定要求，我单位通过对该工伤事故进行了认真调查，具体情况报告如下：

一、 工伤发生日期及时间

________年________月________日下午_____时

二、地点

_______________

二、 工伤导致原因

参加双人绑腿赛跑________________动作不合拍，导致摔伤。

三、 初步诊断情况

________月________日，该同志及时到________医院放射科进行了检查，医生诊断结果为：左桡骨远端骨折，断端向掌侧移位，并向背侧成角，需住院手术治疗。

五、治疗情况

________日________月下午，该同志根据医院诊断结果，经咨询相关专家建议，及时赶到________医院进行治疗(详见门诊病历)。截止________月________日，该同志根据医嘱，先后3次到医院进行反复检查、治疗。________月________日，__________医院治疗期结束。后因该丽同志感觉左臂仍然不适，酸疼无力，不能负重，影响了正常的工作和生活，于________月________日又到__________医院进行检查，诊断结果为：左桡骨远端形态欠规则，似见透亮线影;左尺骨未见明显异常;左腕关节对应关系欠佳。影像结论为：左桡骨远端可疑骨折。(详见________附属医院影像学检查报告单)

六、 单位意见

该同志大局观念和集体荣誉感特别强烈，因代表单位参加__________组织的体育比赛，期伤情为工伤。建议贵单位按工伤治疗予以认定。

调查人(签字)：_________________调查人(签字)：_________________

_________________(单位盖章)

________年________月________日