工伤认定行政纠纷授权委托书

授权委托书

(单位)：_________________

人力资源和社会保障局：_________________

我单位职工于_____________年________月_________日因发生事故，现委托(身份证号码：_________________;联系电话：_________________;送达地址：_________________)前往贵局处理有关事宜。

委托事项

□事故报告;

□代表单位接受有关调查;

□申请工伤认定;

□签收工伤认定相关文书;

□其他委托事项：_________________

1.

2.

3.

单位法定代表人或负责人签名：_________________(单位公章)

受委托人签章：_________________

_____________年________月_________日