知识产权局:_________________
兹委托下列人员作为我(单位)的代理人参加一案的行政处罚听证:
(1)姓名:_________________
性别:_________________单位:_________________
职务:_________________地址:_________________
电话:_________________
传真:_________________代理权限(详细写明):_________________
(2)姓名:_________________
性别:_________________单位:_________________
职务:_________________地址:_________________
电话:_________________
传真:_________________代理权限(详细写明):_________________
委托单位(印章):_________________
法定代表人(签名或印章):_________________或委托人(签名或印章):_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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