儿童姓名:________________,性别:________,籍贯:________________,出生日期:________年________月________日
父亲:________________,身份证号:________________
母亲:________________,身份证号:________________
其父母(或者其他法定监护人)在________市________区工作(或居住),户籍所在地无人监护,其子女需要在________市________区接受义务教育。
特此证明!
________省________市________街道(乡镇)政府(公章)
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