法院转账申请书

人民法院：

因不便亲自前来法院领取案号为：_________________()浦字第号，按生效的法律文书应发还给本人的诉讼费□、执行款□、保证金□、特申请将上述款项通过银行转账划入本人“银联”卡中。所提供的户名、卡号、开户行属实，如有虚假，一切责任本人承担。

户名：_________________所提供的户名、卡号、开户行属实，

卡号：_________________

开户行：_________________所提供的户名、卡号、开户行属实，

(该银行卡现由本人妥善保管)

联系地址：_________________所提供的户名、卡号邮编：_________________所提供的

联系电话(手机)：_______________

申请人(签字)：_______________

____ 年 _____ 月 _____ 日

承办人(签字)：_________________