监护人姓名:_________________性别:_________________国籍:_________________
出生日期:_________________身份证号:_________________住址工作单位:_________________
被监护人姓名:_________________国籍:_________________
出生日期:_________________护照号码:_________________住址:_________________个人身份:_________________
委托人姓名:_________________国籍:_________________出生日期:_________________护照号码:_________________
与被监护人关系:_________________
我的__________自______年____月至_____年____月在________地方。在此期间,我委托中国公民__________作为我_______________的监护人。监护人有权代表学生家长处理我在京期间的一切事务。
委托人签字:_________________
_____________年__________月__________日
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