工伤认定延期申请书

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。被申请人：_________________公司，地址：_____________。法定代表人：______________任__________职务联系电话：________________请求事项：_________________请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。事实及理由：_________________申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年月日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致__________县(市)部门申请人(签字)：_________________20__________年__________月__________日
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