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户籍管理机关：
本人系某乡镇某村村民，我户现有_____人，户主为_______________，户籍地址为某乡镇某村某巷_____号，本人为户主的长子(假定如此)。由于本人已经成家，并与老人分开另过，居住地为某村某巷Z号，人户分离，生活多有不便，故而提出分户申请，请将本人，以及本人之妻__________，本人之子__________，共三人另立户，请批准为盼。
申请人：______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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