关于撤销行政复议决定书的决定

申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________

单位：_________________住址：_________________

邮编：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________法定代表人：_________________职务：_________________

地址：_________________邮编：_________________联系电话：_________________

复议请求：

1、

2、

事实和理由：

此致

申请人：_________________(本人签字)

_______年_______月_______日