工伤鉴定复议申请书

申请人：______________，，__________族，__________岁，身份证号：__________________。

被申请人：______________县人事劳动和社会保障局,住所地：______________申请人因不服被申请人负责人：_________________,职务：_________________

__________作出的工伤认定决定(__________号)，向__________人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。

复议请求：

《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

二、请求复议机关依法作出受伤属于工伤的认定决定。

事实与理由：

此致

_______________县人民政府

申请人：______________

_____年_____月_____日