行政复议补正笔录

申请人：_________________性别：_______出生________年________月身份证(其他有效证件)号码：________________工作单位：________________住所(联系地址)：________________邮政编码：________________电话：________________

(法人或者其他组织)(名称)：________________住所(联系地址)：________________邮政编码：________________电话：________________法定代表人或者主要负责人(姓名)：________________职务：________________

委托代理人：_________________(姓名)电话：_________________

被申请人：_________________(名称)

行政复议请求：_________________

事实和理由：_________________

此致(行政复议机关名称)

附件：1.申请书副本________份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料________份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章)：_________________

(申请行政复议的日期)

________年_______月_____日