信访事项申请行政复议

申请人：_________________、性别________、年龄________、职业________、地址________________________、职务________________________

被申请人：_________________、地址________________________

法定代表人姓名________________、职务________________________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：_________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

________年_______月_______日