申请人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,_____族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:_________________……。
法定代理人/指定代理人:______________,……。
委托诉讼代理人:______________,……。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项:_________________
缓交/减交/免交诉讼费用……元。
事实和理由:_________________
……(写明案件当事人和案由)一案,……(写明申请缓交/减交/免交诉讼费用的事实和理由)
此致
_____________人民法院
申请人(签名或者公章)
_____________年__________月__________日
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