深圳工伤鉴定怎么申请书

性别：_________________

年龄：_________________

受伤时间：_________________

工伤认定书编号：_________________

申请须知：_________________

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;印件一份;

2、工伤认定书原件及复

部门

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;

4、存根与工伤有关所有原始病历资料;件份及复印件二份;

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：

①所属工伤部门介绍信;

②第一次工伤鉴定结论;

③与工伤有关的所有病历资料;

7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称：_________________邮寄送达邮寄地址：_________________

被鉴定人：_________________邮寄地址：_________________

注意事项：_________________注意事项：_________________

申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。

申请人签名：_________________单位盖章：_________________

注意事项：_________________注意事项：_________________

⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。

⑵逾期未领取的视为送达;

⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。

申请人签名：_________________单位盖章：_________________

联系电话：_________________联系电话：_________________

邮政编码：_________________邮政编码：_________________

深圳市劳动能力鉴定委员会：_________________伤(患)者：_________________身份证号码：_________________受伤部位：_________________个人社保号：_________________现申请做：_________________所在单位：_________________鉴定。申请人签名：_________________(或单位盖章)

_______年_______月_____日