个人领取工伤待遇申请书

你申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

二O_____年__________月__________日