申请人:_________________,男,__________岁,_____族,________市人,__________市第__________中学学生,现住__________市__________路__________号。
法定代理人:_________________,男,__________岁,_____族,__________省__________市人,自由职业,现住址(身份证地址)。
委托代理人:_________________,女,__________岁,_____族,__________省__________市人,__________卫生院医生,现住址__________________。
被申请人:_________________,女,__________岁,_____族,__________省__________市人,__________市__________厂工人,现住__________市__________镇__________路__________号。
请求事项:_________________
事实与理由:_________________
此致
__________市人民法院
申请人:_________________
委托代理人:_____________
_________年_____月____日
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