上诉人:_________________(填写被告人的姓名,性别,出生年月日,民族,文化程度,职业,住址,因何案羁押于何处)
被上诉人:_________________(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人,刑事公诉案件被告人提出上诉则不列被上诉人)(姓名等基本情况)
上诉人一案,人民法院年月日(年度)字第号刑事,现因不服该提出上诉。
上诉请求:_________________
上诉理由:_________________
此致
_______人民法院
附:_________________本上诉状副本份
上诉人:_________________
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