委托人:_________________
受托人:_________________
委托人因_____________事由,需经_____________办理,特委托_____________律师事务所_____________律师为代理人,代为办理。
代理人_____________的代理权限如下:_________________.
上述代理权限,如委托人或律师要求变更,应另行协议。
委托人(签字)_____________
_____________年__________月_______________日
受委托人(签字)________________
_____________年__________月_______________日
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