原告姓名:_________________
性别:_________________
出生年月日:_________________
民族:_________________
身份证号码:_________________
住址:_________________
邮编:_________________
工作单位:_________________
电话:_________________
被告姓名:_________________
性别:_________________
出生年月日:_________________
民族:_________________
身份证号码:_________________
住址:_________________
邮编:_________________
工作单位:_________________
电话:_________________
案由:_________________机动车交通事故责任纠纷
诉讼请求:_________________(写明:_________________请求的目的和要求)
1、依法判令被告赔偿原告医疗费__________元,营养费__________元,护理费__________元、车份损失__________元,误工费__________元,交通费__________元,共计__________元整。
2、本案诉讼费由被告承担。
起诉事实及理由:_________________(简要写明:_________________原、被告之间争议内容,发生纠纷的时间、地点、原因,并阐明起诉的理由和根据)
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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