_______人力资源和社会保障局:_________________
我单位职工________________(身份证号:_____________)于________________年__________月__________日因工作中意外受伤,现委托我单位职工________________(身份证号:_____________;联系电话:_____________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:_____________
受委托人签字:_____________
________________年__________月__________日
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