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_____________年__________月__________日，__________借我人民币_____________元，当时打有借条一份。今__________向我偿还该笔欠款。因我将借条丢失，特此证明__________已向我偿还借款_____________元，双方再无其他任何债权债务纠纷。
_______________
_____________年_____月_____日
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