委托人:______________,_____,_____________年__________月出生,住址:________________,公民身份号码:__________________。
受托人:______________,_____,_____________年__________月出生,住址:________________,公民身份号码:__________________。
委托人因_____________(写明案件性质及对方当事人)一案,委托_______________为__________(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人),代理权限如下:_________________
(委托刑事案件的辩护人,只写“为被告人_______________(姓名)_______________一案第_____审进行辩护”)
(委托经济、民事、行政等案件代理人的,须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围,如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)
委托人:_________________(签名或盖章)被委托人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
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