立遗嘱人姓名:______________性别:_________________出生年月日:______________民族:_________________住址:______________
为了________________,特请_____和_____作为见证人,并委托______代书遗嘱如下:_________________
一、立遗嘱人所有的财产名称、数额、价值、位置及特征:_________________
二、立遗嘱人对所有财产的处理意见:_________________
三、其他:_________________
本遗嘱一式份,由______保存。
立遗嘱地点:________________
立遗嘱时间:________________
立遗嘱人:_____________
见证人:_________________
代书人:_________________
_____年_____月_____日
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