原告:______________,男/女,_____族,生于_______________年__________月__________日,住_________________,身份证号码________________。
被告人:______________,男/女,_____族,生于_______________年__________月__________日,住_______________,身份证号码_____________。
诉讼请求:_________________
1、依法追究被告人_____________构成故意伤害罪的刑事责任;
2、请求被告人_____________因故意伤害原告人__________的身体,赔偿原告人_______________的经济损失合计人民币_____________元整。
事实与理由:______________
此致
_______________人民法院
具状人:_________________
_____年_____月_____日
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