工伤认定民事起诉状

原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求：_________________

1、****************************************************

2、***************************************************

3、******************************************************

事实与理由

********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************致成纠纷，为依法维护我的合法权益，特依法向贵院提起诉讼，请依法判决。

此致

*****市******区人民法院

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日