授权委托书行政复议

申请人：_________________(名称、地址、电话)

法定代表人：_________________(姓名、职务)

委托代理人：_________________(姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话)

被申请人：_________________(名称、地址、电话)

法定代表人：_________________(姓名、职务)

复议请求

申请人因不服被申请人_____________年_____月_____日作出的的具体行政行为，向

机关提出复议申请，要求。

申请复议的要求和理由：_________________………(申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规部正确，处罚处理不当，程序违法等问题。)

此致

________________(机关名称)

申请人：______________(盖章)

法定代表人：______________(签章)

_____________年_____月_____日