工伤赔偿上诉状
原告：_________________名称：______________
地址：_____________
电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：_____________
职务：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________
性别：_____________
年龄：_____________
民族：_____________
职务：_____________
工作单位：______________
住址：________________
电话：_____________
被告：_________________名称：______________
地址：_____________
电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：_____________
职务：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________
性别：_____________
年龄：_____________
民族：_____________
职务：_____________
工作单位：______________
住址：________________
电话：_____________
诉讼请求__________________
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事实与理由_________________
_________________
此致
________________人民法院
具状人(姓名)
年月日
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