工伤赔偿诉状范本

原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________

被告：_________________名称：______________地址：__________________

法定代表人：_________________姓名：______________职务：______________

电话：______________

诉讼请求：_________________

1、判令被告支付原告治疗期间的工资__________元、医疗费__________元、护理费__________元、住院伙食补助费__________元、交通费__________元等共计__________元;

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

__________年_____月，原告上班时遭遇车祸致残。原告受伤后，住院治疗_____天，花费医疗费、交通费等__________元。出院后，经劳动保障部门认定，原告所受伤害构成工伤。由于被告未按照法律规定给原告交纳工伤保险，故原告要求被告按照规定支付工伤费用。

此致

__________人民法院

附：_________________证据材料

起诉人：_________________

时间：_________________