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控告人：_________(基本情况)
被控告人：_________(基本情况)
案由：_________(写明被控告人触犯的罪名)
请求事项：_________(写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求)
事实和理由：_________(写明整个事情的起因、及经过、后果)
证据名称、来源：_________
此致
____________人民法院
控告人：_________
________年 _________月_________日
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