官方指定长沙市工伤认定申请表

长沙市工伤认定申请表

（个人申请）

NO.( ) 号

申请人

与受伤职工关系

受伤职工姓名

性别

年龄

身份证号码

联系方式

送达地址

邮箱

单位名称

联系人

联系电话

送达地址

邮编

工作岗位

入职时间

受伤时间

诊断时间

受伤部位

（以下由职业病人填写）

职业病名称

岗位

接触时间

受伤

经过

简述

申请事项：

申请人签字（捺印）：

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字（公章）

年 月 日

说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。