户籍证明

户 籍 证 明

第( )号

兹：

姓名：性别：

民族： 现户别：

出生日期：曾用名：

籍贯：婚姻状况：

身份证号：

住址：

为我 派 出 所 管 辖 居 民

特此证明

派出所：

贴

相

片

(加盖公章)

日期： 年 月 日

户籍民警签名： 电话：

说明：此户籍证明应由其户籍所在地公安部门出具。