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（）字ХХ第ХХ号
兹证明遗赠人ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号）与扶养人ХХХХ（单位全称）的法定代表人（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号）于ХХ年Х月Х日自愿签定了前面的《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。
中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处
《遗赠扶养协议公证书（１）》
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