工伤认定申请表

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年 月 日

职工姓名性别出生日期 年 月 日

身份证号码联系电话

家庭地址邮政编码

工作单位联系电话

单位地址邮政编码

职业、工种或工作岗位参加工作时间

事故时间、地点及主要原因诊断时间

受伤害部位职业病名称

接触职业病

危害岗位接触职业病

危害时间

受伤害经过简述(可附页)

申请事项：

申请人签字：

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字

(公章)

年   月 日

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

年月 日

负责人签字：

(公章)

年 月 日

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。