安全设施竣工验收申请书

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安全设施设计审查机关

批复文件号

主要施工单位

资质等级

主要监理单位

资质等级

验收评价单位

资质等级

设计能力（库容）

有无重大设计变更

批复文件号

建设项目总投资

其中：

安全投入

建设项目安全设施试运行状况：

评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况）：

（盖章）

年月日

建设单位：

（盖章）

年月日