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非因工死亡待遇仲裁申请书该如何起草呢?

谷** 辽宁-营口 劳动仲裁咨询 2018.06.18 13:05:10 2442人阅读

我男朋友的爸爸心脏病发去世了,现在正在和公司因为死亡待遇产生纠纷进行仲裁,我就是想问问非因工死亡待遇仲裁申请书该如何起草呢?

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申请人:____
性别:____
年龄:____
身份证号码:____
民族:____
家庭住址:____
通信地址:____
联系电话:____
被申请人:____公司
性质:____
单位地址:____
法定代表人:____
联系电话:____
公司负责人:____,职务:____,电话:____
姓名:____,职务:____,电话:____
办公地点:____
证明人:____,电话:____
住址:____
职务:____
申请事项
1. 申请被申请人支付 ____因工伤事故出院后实施 ____等康复费用(大写) ____元(¥:____元) 。
2. 申请被申请人支付 ____因工伤事故 ____手术费(大写) ____元(¥:____元) 。
3. 申请被申请人支付 ____因工伤事故住院期间 ____天和出院后 ____天专人护理(共 ____天 ____元)费 用(大写) ____元整(¥:____元) 。
4. 申请被申请人支付 ____因工伤事故休息治疗期限 ____个月工资(____元 /月) (大写) ____元(¥: ____元) 。
5. 申请被申请人支付 ____因工伤事故营养补助费(大写) ____元(¥:____元) 。
申请被申请人合计支付 ____因工伤事故总费用(大写) ____元(¥:____元) 。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实:____
二、申请理由:____
本人在康复期先后多次与 ____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但 ____公 司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
____劳动人事争议仲裁委员会

2018-06-18 13:19:10 回复
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第二十三条工人职员因病或非因工负伤死亡时、退职养老后死亡时或非因工残废完全丧失劳动力退职后死亡时,根据劳动保险条例第十四条乙款的规定,除由劳动保险基金项下付给本企业的平均工资2个月作为丧葬补助费外,并按下列规定由劳动保险基金项下一次付给供养直系亲属救济费:其供养直系亲属1人者,为死者本人工资6个月2人者,为死者本人工资9个月3人或3人以上者,为死者本人工资12个月。以上法律可以作为企业职工非因工死亡仲裁申请书得依据。

2020-11-17 21:45:01 回复

申请人一:黄××,性别:女,民族:汉族,出生:19××年9月21日,身份证号:4418231975092100××,住所:广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。申请人一:邓××,性别:男,民族:汉族,出生:19××年8月21日,身份证号:4418231994082100××,住所:广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。申请人一:梁××,性别:女,民族:汉族,出生:19××年10月25日,身份证号:4402271954102500××,住所:广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。被申请人:佛山市南海里水××橡塑厂地址:佛山市南海区里水邓岗北隅四××路法定代表人:刘××仲裁请求:1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金:26955元×20=539100元。2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金:3850元/月×6元=23100元。3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金:3500元/月×12×10年×30%=126000元。以上合计:688200元事实与理由:邓坤是被申请人的生产工人,任硫化工。2011年9月19日晚上,邓坤一人在车间上夜班,次日凌晨4时许,邓坤被发现仰卧在一台硫化机上,头部被压扁,已死亡。2011年10月17日邓×的妻子黄×向南海人社局申请工伤认定,南海人社局于2011年12月15日作出佛南人社伤认(2011)09724号工伤认定,认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定,认定邓×死亡不属于工伤,黄×通过行政诉讼,佛山中级人民法院作出(2013)佛中法行终字第×号行政判决,判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认(2011)097×号工伤认定,由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实,该局于2013年4月3日作出佛南人社伤认(2013)018×号工伤认定,认定邓坤死亡属工伤。此后,申请人多次找被申请人协商赔偿事宜,被申请人未赔偿。申诉人为维护合法权益,依据相关法律法规,特提出申诉,请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。此致佛山市南海区劳动争议仲裁委员会申请人:年月日以上是工亡待遇仲裁申请书范本

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