申请人:____性别:____年龄:____身份证号码:____民族:____家庭住址:____通信地址:____联系电话:____被申请人:____公司性质:____单位地址:____法定代表人:____联系电话:____公司负责人:____,职务:____,电话:____姓名:____,职务:____,电话:____办公地点:____证明人:____,电话:____住址:____职务:____申请事项1.申请被申请人支付____因工伤事故出院后实施____等康复费用(大写)____元(¥:____元)。2.申请被申请人支付____因工伤事故____手术费(大写)____元(¥:____元)。3.申请被申请人支付____因工伤事故住院期间____天和出院后____天专人护理(共____天____元)费用(大写)____元整(¥:____元)。4.申请被申请人支付____因工伤事故休息治疗期限____个月工资(____元/月)(大写)____元(¥:____元)。5.申请被申请人支付____因工伤事故营养补助费(大写)____元(¥:____元)。申请被申请人合计支付____因工伤事故总费用(大写)____元(¥:____元)。事实和理由一、入职工作情况和工伤事故事实:____二、申请理由:____本人在康复期先后多次与____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但____公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致____劳动人事争议仲裁委员会