申请人:姓名 性别 年龄 文化程度 职业 住址 联系电话 被申请人:名称 地址 申请行政复议时间: 年 月 日 记录人:姓名 单位 问:(问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况) 答: (由申请人写明“以上记录经本人核对,符合口述。”) 申请人:(签名或盖章) 年 月 日
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